의사 동료 및 부모님께:
제 이름은 크리스티 델 카스틸로-헤기(Christie del Castillo-Hegyi)이고 현재 응급 의사이며, 예전에 국립보건원(NIH)의 연구자였습니다. 저는 브라운 대학교에서 신생아의 뇌 손상에 대해 연구했으며 자폐증이 있는 5살 아이의 엄마입니다. 제 아이가 신생아 때 모유 생산이 늦어지는 바람에 충분한 모유를 섭취하지 못해서 신생아 황달을 겪었기 때문에 여러분에게 이 서신을 보냅니다. 출산을 앞둔 엄마로서 저는 첫 아이의 모유 수유에 관한 모든 지침을 읽었습니다. 해당 지침과 소아과 의사의 조언을 따름으로 인해 불행하게도 제 아이는 중환자실에서 모유를 전혀 섭취하지 않은 상태로 4일을 보냈습니다. 나중에 아이는 복합적 신경 발달 장애라는 진단을 받았습니다. 의사이며 과학자인 저는 동료가 검토한 논문 중에 이런 일이 발생한 이유를 설명하는 것을 찾아 보았습니다. 저는 신생아 황달, 탈수증, 저혈당증 및 발달 장애 사이에 연관성을 나타내는 충분한 증거를 발견했습니다. 이 경우가 내 아들과 여러분이 신뢰하는 방식으로 돌보는 많은 아이들에게도 해당될 수 있다는 것을 여러분에게 설명하고 싶습니다.
제 아들은 건강한 임신과 정상적이고 무사한 경질 분만을 통해 3.9 kg으로 태어났습니다. 아이를 바로 품에 안고 즉시 모유를 수유했습니다. 아이는 3시간 간격으로 20-30분 동안 필요한 만큼 수유를 받았습니다. 제가 병원에 있는 동안 매일마다 소아과 의사가 아이를 살펴보았고 수유 전문가도 아이 젖물림이 아주 좋다고 언급했습니다. 아이는 소변 및 대변 기저귀를 예상 숫자만큼 배출했습니다. 생후 2일째 아이는 황달이 있다고 알려졌고 8.9의 경피성 빌리루빈이 있었습니다. 우리는 48시간 후에 아이의 체중이 5% 감소된 상태로 퇴원했고 다음 날 후속 진료가 있었습니다. 퇴원 전에 수유 전문가가 아이가 배고플 수 있으니 아이를 계속 가슴에 품고 있으라고 설명하였습니다. 집에 도착하자마자 아이는 떼를 썼고 저는 밤 늦게까지 아이에게 수유를 했습니다. 아이는 수유와 젖물림을 떼자마자 더 크게 울었습니다. 잠도 자지 않았습니다. 다음 날 아침 아이는 울음을 그쳤고 조용했습니다. 생후 약 68시간 후(3일째 마지막)에 소아과 의사의 진료를 받았습니다. 아이는 소변 및 대변 기저귀를 예상 숫자만큼 배출했지만 출생 체중의 약 15% 정도인 595 g이 감량되었습니다. 그 때에 우리는 체중 손실 비율에 대해 알지도 듣지도 못했으며, 나는 배고픈 아이를 밤새도록 수유하려고 애썼기 때문에 너무나 피곤해서 체중 감량이 심각하다는 것을 깨닫지 못했습니다. 아이는 황달이 있었지만 빌리루빈을 확인하지 않았습니다. 소아과 의사는 아이에게 영양식을 먹이거나 생후 4일 또는 5일에 모유가 나올 때까지 기다리는 선택을 제시했습니다. 아이에 대한 모유 수유가 성공하기를 몹시 원했기 때문에 불완전한 모유 수유로 또 하루를 보냈고 다음 날 수유 전문가에게 가서 수유량을 확인했는데 아이에게 전혀 수유가 되지 않고 있는 것을 발견했습니다. 펌프를 사용해 수동으로 젖을 짰지만 아무것도 나오지 않는 것을 깨달았습니다. 저는 아이가 겪었을 4일간의 고통과 모유 수유 설명서를 통해 권장된 2일간의 지속적인 모유 수유가 이런 상황의 징후였다는 것을 생각했습니다. 방문 후 아이에게 영양식을 먹였고 아이는 마침내 잠이 들었습니다. 3시간 후에 아이가 반응이 없는 것을 발견했습니다. 우리는 아이의 입에 강제로 모유를 주입했고 아이는 경기를 일으키면서 발작했습니다. 우리는 응급실로 달려갔습니다. 아이는 간신히 정상적인 포도당(50 mg/dL), 고나트륨혈증으로 불리는 심각한 형태의 탈수증(157 mEq/L) 그리고 심각한 황달(빌리루빈 24 mg/dL)이 있었습니다. 아이는 괜찮을 것이라고 다짐을 받았지만 제가 신생아 뇌손상 연구를 했고 저혈당 및 심각한 탈수증으로 인해 뇌세포가 짧은 시간 내에 파괴될 것을 알았기 때문에 아이의 호전을 바랐지만 그 다짐을 믿지는 않았습니다.
3년 8개월이 지난 아들은 심각한 언어 장애와 함께 자폐 스펙트럼 장애를 진단받았습니다. 또한 ADHD(주의력 결핍 장애), 감각 처리 장애, 낮은 IQ, 미세운동 및 대운동 지연 그리고 뇌의 언어 영역 손상에 관련된 발작 장애도 진단받았습니다. 아이가 진단을 받은 이후, 저는 모유 수유 부족, 신생아 기아, 뇌 손상 및 발달 장애에 관한 논문 자료를 2년 동안 연구해 왔습니다. 또한, 소셜 미디어를 통해 30,000명 이상의 여성으로부터 모유 수유에 관한 실제 이야기를 수집했습니다.
2015년 9월 Hospital Pediatrics가 발행한 논문을 통해 모유 수유만 제공된 11명의 신생아가 모유 섭취의 부족으로 생후 2일부터 5일 사이에 심각한 저혈당 증세를 나타낸 것을 설명했습니다. 이 논문의 본문에서 설명한 아이는 제 아들처럼 정상적으로 태어난 건강한 아기였습니다. 이 아이는 생후 3일째에 소아과 진료를 받았습니다. 그럼에도 불구하고 생후 4일째에 기면증이 발견되었고 수유를 할 수 없었습니다. 출생 시 체중의 10%가 감소하였고 20 mg/dL의 저혈당 증세가 있었습니다(정상은 47 mg/dL 이상). 이 아이에게 정맥 주사로 포도당이 주입되었고 그 후에 발작을 일으켰습니다. 촬영한 뇌 MRI는 거의 전체 뇌에 해당하는 광범위한 손상 영역을 나타냈습니다. 이 아이 외에도 다른 10명의 건강하게 태어난 신생아가 모유 수유의 부족으로 비슷한 저혈당 증세를 나타낸 것으로 밝혀졌습니다. 이들에게 기면증, 발작, 저체온증 및/또는 무호흡이 발견되었습니다. 이 아이들에게 촬영한 6장의 MRI 중 5장이 다양한 패턴으로 널리 퍼진 뇌 손상을 나타냈습니다. 이후에 이 아이들에게 발작 장애, 운동 취약, 시각 장애 및 수유 곤란을 포함하는 장기 신경학상 장애가 나타났고 언어 치료가 필요했습니다.
우리가 보고 있는 발달 장애 확산의 해답은 이런 취약 시기에서 찾을 수 있습니다. 아이들의 신경학상 장애의 위험 요인은 모두 뇌에 전달되는 산소, 순환, 포도당 공급의 손실로 발생하는 뇌 손상과 관련이 있습니다. 여기에는 태반의 저조한 기능과 태아에 대한 순환 저하로 인해 발생하는 자간전증, 태내 발육 지연 및 조산이 포함됩니다. 저혈당증, 제대탈출증, 경부 제대(탯줄이 목에 감기는 상황), 태아가사, 낮은 아프가 수치, 호흡 장애 증후군 및 기타 진통 합병증, 분만기 뇌 손상을 일으키는 모든 사건들도 장기 신경학상 장애을 유발합니다. 통제가 불가능한 신생아 뇌 손상의 수많은 요인이 있지만, 유아의 생존을 위해 모든 신경 세포에 충분한 영양이 공급되는지 여부는 통제할 수 있습니다. 신생아 신체에 필요한 모유를 충분히 생산하지 못할 수도 있는 산모에게 모유 수유만 독자적으로 요구하는 것은 수많은 신생아의 저혈당 뇌 손상을 유도할 수 있다고 저는 생각합니다. 산모에게 초유가 충분하다고 말하고(많은 경우, 그렇지 않을 수도 있지만), 신생아가 영양이 필요할 때 유아 영양식을 주는 것이 좋지 않을 수도 있다는 두려움을 심어, 아기의 울음에 반응하는 자연스러운 보호 본능과 조화를 이루지 못하는 처지에 우리 자신을 놓고 있습니다.
제 아이와 같은 경우는 드물지 않습니다. 280쌍의 산모와 아기를 조사한 결과, 밀접한 수유 지원을 받았고 독자적인 모유 수유의 의지를 가진 산모 중 22%가 상당한 양의 모유 생산 또는 유즙생성 2기 시작이 지연되는 것을 경험하였습니다. 이로 인해 10% 이상의 과도한 체중 손실이 발생할 위험성을 7배나 증가시켰습니다. 이는 출생 후 모유 수유만 고집할 경우 신생아 5명 중 1명 이상이 기아에 관련된 합병증에 걸릴 수 있다는 의미입니다. 또 다른 연구 조사에 따르면, 유아 친화적 병원 만들기 프로토콜을 따르고 독자적으로 모유 수유를 받는 신생아의 10%가 올바른 모니터링을 받았지만 생후 48시간 이내에 40 mg/dL 미만의 저혈당 증세를 보였다고 밝혀졌습니다. 산모가 초산인 경우 신생아가 저혈당 증세를 보일 확률이 23%로 높아졌습니다. 이런 수준의 저혈당은 MRI 상에 뇌 손상을 보이고 장기적인 인지 기능 저하를 유발한다고 다른 조사에서도 밝혀졌습니다. 한 조사에 따르면 생후 첫 24시간 이내에 포도당이 46 mg/dL 미만으로 떨어질 경우 MRI 상에 뇌 손상이 보일 위험성은 3.7배로 높아지고 1살에 운동, 인지, 언어 수치에 이상이 생길 가능성은 4.8배로 높다고 합니다. 1395명의 신생아를 조사한 결과 40 mg/dL 미만의 일시적인 저혈당 증세를 보인 신생아가 4학년 언어 및 수리 영역 시험에서 50% 낮은 성적을 받았다는 사실이 인지 장애의 증거로 남아 있습니다. 심지어 45 mg/dL 미만의 저혈당도 해당 점수에서 각각 38% 및 22%의 저하를 초래했습니다. 신경 세포에 대한 저혈당 허용 범위가 생후 첫 몇 시간 동안이 다른 시간보다 크다는 증거가 없는 경우 현재 신생아 간호 기준에 따르면 생후 첫 4시간 동안 포도당 하한 범위는 40~45 mg/dL로 정해져 있습니다.
저는 여러분이 저처럼 사태의 심각성을 감지하시길 바랍니다. 아이가 진단을 받은 이후로 저는 신생아 기간에 충분하지 못한 수유로 비슷한 경험을 가진 40명의 다른 산모를 알게 되었는데 여기에는 소아과 의사, 기타 의사, 간호사, 수유 전문가가 포함됩니다. 이들 모두가 자폐 스펙트럼 장애, ADHD, 감각 처리 장애, 심각한 언어 지연, 발작 장애, 운동 장애, 정신 지체를 포함하는 장기 신경학상 장애를 가진 자녀를 두고 있습니다. 문헌은 기아 관련 합병증의 원인으로 모유 수유에 대한 교육이 저조하기 때문이라고 언급하지만, 제가 모유 수유하는 산모를 연구한 결과 모유 수유에 대한 교육이 높을수록 위험도도 높아지는 것을 알았습니다. 이런 교육을 받지 않은 사람은 아이가 울 때 젖병을 물릴 것입니다. 모유 수유의 교육을 가장 많이 받은 산모는 단 하나의 젖병을 물려도 모유 수유의 효과를 망치고 아이에게 잠재적인 해를 끼친다고 배운 사람들입니다. 저는 이것이 모유 수유 교육이 만들어 낸 현실 왜곡이라는 것을 깨달았고 이로 인해 산모가 모유 수유만 고집하여 아이의 생명을 위태롭게 할 수 있다는 것을 알았습니다.
저는 현재의 진료 지침이 위험하다는 것을 여러분에게 알리고 싶어서 이 글을 씁니다. 제 아들은 3일째에 심각한 체중 손실로 고통을 겪었고, 산모가 모유를 생산하는 경우에도 자주 일어나는 일입니다. 얼마나 많은 신생아기 이와 같은 사태를 겪고 있습니까? 지금까지 신생아 체중 손실과 유즙생성 2기 전의 독자적 모유 수유의 안전 및 신생아 뇌에 대해 엄격한 조사가 이루어지지 않았습니다. 실제로 한 조사에 따르면 퇴원 후 모유 수유만 고집하는 경우 수유 부족 및 탈수증으로 재입원하는 위험성이 11배나 높아지는 것으로 나타났습니다. 또한, 모유 수유 의학회 황달 프로토콜은 독자적으로 모유만 수유한 아이의 10~18%가 부족한 모유 섭취로 기아 황달 증세를 보인다고 명백히 언급했지만 모유 수유 설명서는 이런 사실을 공개하지 않았습니다.
저는 모유만 수유받는 모든 신생아에게 악성 신경학상 증상이 발생하는 것을 방지하기 위해 다음 설명과 같이 모니터링과 영양보충을 증대시키는 환자 안전 계획을 옹호하고 싶습니다.
1) 산모는 손으로 젖을 짜서 모유가 나오는지 확인하는 방법을 배워야 합니다. 다음 링크는 그 방법을 설명한 것입니다: http://newborns.stanford.edu/Breastfeeding/HandExpression.html. 초유가 거의 없는 산모의 아이는 즉시 영양식을 제공받아야 합니다.
2) 수유가 부족한 신생아는 생후 24시간 이내에 권장 체중에서 최대 7%의 손실이 발생할 수 있다고 밝혀졌기 때문에 모유만 수유받는 아이는 병원과 집에서 하루에 두 번씩 체중을 재야 합니다. 이 관리는 모유 수유로 아이의 전체 신진대사 요건이 충족될 때까지 계속되어야 합니다. 요건 충족은 일일 체중 증가의 시작으로 알 수 있습니다. 7% 체중 손실 임계치를 산모에게 제공하여 병원 및 집에서 영양식 보충이 필요하다는 것을 알려야 합니다.
3) 일일 체중 증가 시작 전, 모유만 수유받는 신생아가 병원에 있는 동안 매일 일반적인 경피성 빌리루빈 검사와 포도당 모니터링이 필요합니다. 그 이유는 과학 문헌이 이런 신생아를 저혈당 위험이 높은 개체군으로 판명했기 때문입니다. 신체 검사는 저혈당증 및 병리적 빌리루빈과잉혈증 방지에 충분하지 않습니다. 무기력증은 놓치기 쉬운 저혈당 증세이기 때문에 무기력한 아이는 포도당 검사도 받아야 합니다. 포도당 수준이 47 mg/dL 미만인 경우 즉시 모유와 함께 보충식 또는 영양식뿐만 아니라 포도당 정맥 주사도 제공되어야 합니다. 왜냐하면 이 수치가 타당하게 검증된 포도당 임계치이고 즉시 보충하면 발달 지연을 예방할 수 있기 때문입니다. 빌리루빈 수준이 15 mg/dL을 초과하거나 빌리루빈 노모그램에 고위험성으로 간주되는 수준이 발생한 경우에도 보충식을 제공해야 합니다. 수유가 부족한 신생아를 위한 보충식은 아이의 뇌를 보호하고 포도당을 안정화시킬 뿐만 아니라 3개월째 독자적 모유 수유의 비율도 두 배로 늘립니다.
4) 아이에게 전달되는 모유의 양을 측정하기 위해 유즙생성 2기 후 모유 수유 전후에 체중을 측정해야 합니다. 체중 변화는 수유당 56 g 정도 되어야 합니다.
5) 퇴원 후 다음 날 소아과 의사 및 수유 전문가의 후속 진료를 통해 진료실에서 일반적인 빌리루빈 및 포도당 검사를 실시해야 합니다. 저혈당증, 탈수증, 악성 신경학상 증세를 방지하기 위해 특히 유즙생성 2기 전, 집에서 힘없이 우는 아이는 의료인에게 진료를 받기 전까지 수유 후 보충식을 계속 제공받아야 합니다.
6) 저는 아이가 모유 섭취 부족으로 탈수증, 황달, 저혈당증을 앓을 수 있고 이런 증세가 악성 신경학상 후유증을 유발할 수 있다는 가능성을 산모가 알아야 한다고 주장합니다. 모유 수유뿐만 아니라 계속해서 수유를 해도 아이가 잠을 자지 않거나 반복해서 울면 이런 징후의 표시입니다. 기면증, 저조한 수유, 발작, 저체온증(낮은 체온) 및 서맥(느린 심장 박동)은 뇌에 포도당이 거의 없는 결핍으로 인해 심각한 뇌 손상이 있을 것으로 보이는 말기 징후입니다. 부모가 아이의 발달을 자세히 모니터링하고 필요에 따라 초기에 개입할 수 있도록 무기력한 저혈당 증세를 보이는 아이는 뇌 MRI를 촬영하여 부모에게 생명 정보를 제공해야 합니다.
7) 보충식 필요성이 높아지는 경우 모유 생산 촉진에 필요한 자극을 계속하기 위해 모든 산모는 수유 후 보충식 제공에 관한 교육을 받아야 합니다. 특히 유즙생성 2기가 발생하지 않은 경우 퇴원 전에 이 교육이 필요합니다. 아이가 저혈장증, 출생 체중보다 7% 이상 저하, 고빌리루빈에믹, 고나트륨혈증 또는 배고픔으로 인한 무기력한 울음 증상을 보이는 경우, 한 번에 보충식을 15 mL 정도 제공할 수 있습니다. 출생 시 신생아 위장의 크기는 20 mL로 측정되었는데 이는 산모 및 의료인에게 일반적으로 알려진 것보다 훨씬 큽니다. 아이의 검사 수치가 정상으로 돌아오고 아이가 더 이상 고통받지 않을 때까지 보충식을 제공해야 합니다. 아이의 뇌는 음식을 기다리지 않습니다. 일단 아이가 적절한 영양식을 제공받으면, 수유 부족의 원인을 파악하기 위해 모유 수유를 검사할 수 있습니다. 독자적 모유 수유의 혜택이 아무리 좋더라도 저혈당 뇌 손상으로 인한 평생 장애의 위험성을 정당화할 수 없으므로 보충식을 겸비한 모유 수유는 올바른 선택입니다. 보충식 계획 없이 집으로 보내진 산모는 모유가 제 시간에 나오지 않는 경우 아이의 허기를 채우지 못해 장애로 만들 수 있습니다.
모유 수유 설명서는 산모가 한결같이 아이에게 필요한 만큼의 모유를 충분히 생산할 수 있다고 하고 의사와 수유 전문가가 영양식을 주지 말라고 하면 의심할 여지없이 몇 주 동안 계속해서 수유하라고 가르칩니다. 하지만 여러분이 일상적으로 목격한 것과 같이 모유 수유 황달은 매우 일반적이고 모든 산모가 아이에게 필요한 양의 모유를 충분히 생산하는 것은 아닙니다. 배고픈 아이의 소리를 본능적으로 아는 지혜로운 조부모님은 사라지고 이런 소리를 새 부모에게 가르칠 수 없는 모유 수유 설명서가 그 자리를 대신하고 있습니다. 전 세계의 비서양권 문화를 살펴보면, 출산 첫 날에 산모의 모유가 충분하지 않으면 수유 전 영양식 또는 유모를 통한 수유를 아이에게 제공합니다. 왜냐하면 우리는 아이의 허기진 울음 소리를 듣고 본능적으로 신생아를 보호하는 종이기 때문입니다. 수천년의 진화를 통해 산모는 이런 울음 소리에 반응하였지만, 현재 우리는 아이가 충분히 먹고 있지 않는 경우에도 충분히 먹고 있다고 말하면서 생물학적 보호 본능을 간섭하고 있습니다. 모유가 부족할 수 있다는 사실을 산모가 모르기 때문에 매일마다 기면증, 황달, 탈수증으로 중환자실에 아이들이 실려옵니다. 과학 문헌에 따르면 전 세계의 모유 수유를 받는 아이들 중에 1~6%가 생후 첫 날 모유만 수유받아 그로 인한 합병증으로 재입원한다고 밝혔습니다. 즉, 이 프로토콜을 성문화한 유아 친화적 병원 만들기의 1991년 발표 이후 수백만의 아기들이 입원했다는 것을 의미합니다. 유아 친화적 병원 시스템에서 신생아 황달의 간병에 대한 최근 발표에 따르면 3년 기간 내에 태어난 104,460명의 아기 중에 10,583명 또는 10명 중 1명의 아기가 광선 요법에 대한 간병을 받았고 이들 중 대다수가 초기 영양식 보충으로 완전히 예방할 수 있는 경우였습니다. 유아 친화적 병원 만들기 및 WHO 모유 수유 프로토콜은 아기를 보호하기보다 모유 수유를 더 보호하고 이런 목표를 충족시키기 위해 수많은 아기가 며칠, 몇 주, 심지어 몇 달 동안 허기로 받는 고통을 참아야 했습니다.
마법적 사고의 시대는 끝났습니다. 모유 수유 교육은 현실과 맞지 않는 수많은 전제에 근거하고 있습니다. 이 지구의 긴 역사 속에 모유 수유의 목적을 위해 기다리는 만큼 아이가 젖을 달라고 울도록 방치한 적은 한 번도 없었습니다. 자연의 첫 번째 법칙은 예나 지금이나 아기를 먹이는 것이 최고인 것입니다. 수많은 부모가 모유 수유에 대한 가르침 때문에 그들의 아이에게 해를 끼치는 행위로 인도되었습니다. 여러분도 보시다시피, 두 명의 의사가 자신들의 첫 아이를 집에 데리고 갔는데 심각한 황달과 탈수증이 발생할 수 있다면 누구나 이런 일을 겪을 수 있습니다.
모든 의사와 부모에게 전달하는 제 메시지는 단순합니다. 아기에게 먹을 것을 주십시오. 모유 생산 이전의 날을 포함하여 매 순간 아이에게 신체적으로 필요한 것을 주십시오. 신생아에게 필요한 것을 아는 유일한 사람은 바로 그 신생아입니다. 신생아의 우발적 기아는 어떤 의미에서도 비극입니다. 우리는 신생아가 필요한 영양보다 적게 받도록 하면서 부모에게는 아이를 위해서 부모가 최선을 다하고 있다고 말합니다. 우리는 모든 가용 수단을 통해 실제로 아이를 먹이고 있는지 확인해야 합니다. 저는 여러분이 저와 함께 동료, 친구, 가족에게 이 자료를 알려서 여러분의 육아 방식에 변화가 일어나기를 바랍니다. 이 서신을 여러분이 원하는 누구에게나 마음껏 공유하십시오.
감사합니다.
Christie del Castillo-Hegyi, MD
본 서신에 참조된 과학 문헌의 인용은 본문 내에 있는 링크를 통해 이용할 수 있습니다.
여러분의 자녀를 수유 합병증으로부터 보호하는 방법을 알아보고 수유 우선권을 의료인과 상담하고 싶으시면 다음 링크를 방문하여 아기를 위한 증거에 기초한 수유 계획을 인쇄한 다음 병원에 가져 가십시오:
https://docs.google.com/document/d/1QTX-e0hC3R7gHauFUofKOwbHYa8rnBfteIkI9862kx8/edit
본 진정서에 서명하여 보다 안전한 유아 수유 실무를 옹호해 주십시오:
